שאלון איתור מטפלת סיעודית

שם מלא של המטופל*

שנת לידה*

טלפון נייד של איש/ת הקשר*

יישוב*

כתובת דוא"ל של איש/ת הקשר (לא חובה)

האם המטופל/ת מתקשה בביצוע אחת או יותר מהפעולות הבאות ביום-יום?*

רחצה

לבוש

אכילה

ניידות בתוך הבית

שליטה על סוגרים

לא מתקשה באף פעולה

האם המטופל/ת מתגורר/ת לבד?*

כן

לא

האם המטופל מקבל קצבת זקנה או נכות מביטוח לאומי?*

כן

לא

האם למטופל/ת יש מטפל/ת סיעודי/ת כיום?*

כן

לא

האם המטופל/ת סובל/ת מבעיות רפואיות כרוניות שמשפיעות על התפקוד היומיומי?*

כן

לא

האם המטופל/ת זקוק/ה לעזרה לצורך השגחה במשך רוב שעות היום?

כן

לא